Mutuelle la Choletaise

Professionnel de Santé

Guide pratique

Afin de vous garantir le meilleur service, nous vous remercions de nous signaler tout changement de situation: changement d'adresse, d'adresse mail, de numéro de téléphone, de caisse de régime obligatoire, reconnaissance d'invalidité ou d'ALD (Affection Longue Durée)... par courrier, fax ou dans votre espace adhérent.

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Changement de situation

Vous vous posez des questions sur votre couverture santé ?
Cette rubrique vous est consacrée.
Choisissez un thème dans la liste ci-dessous.

 

Changement de RIB

Remboursements et cotisations

Pour vos remboursements et prélèvement de cotisations : nous transmettre votre nouveau RIB à La Choletaise avant le 28 du mois, compléter une nouvelle demande de prélèvement automatique dans votre espace adhérent (Rubrique Espace documentaire) et nous la renvoyer signée, dûment complétée et accompagnée de votre RIB.

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Contrat Complémentaire Santé dit ''responsable''

Responsable

Le contrat santé dit "responsable" répond aux exigences du cahier des charges du dispositif imposé par la règlementation. Un certain nombre de dispositions doivent être respectées, comme par exemple, le non remboursement :

  1. De la contribution forfaitaire de 1 €,
  2. Des pénalités à la charge des assurés dès lors qu'ils sont hors du parcours de soins,
  3. Les franchises médicales,
  4. Etc...
 

Frais réels

Pour l'assuré

Ce sont les sommes engagées par un assuré social pour ses dépenses de soins.

 

La retenue de 1€ par consultation

Elle s'applique aux soins suivants :

  1. Consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialiste, que ce soit lors d'une consultation à son cabinet, à domicile ou à l'hôpital,
  2. Les examens de radiologie,
  3. Les analyses médicales.

Si l'assuré bénéficie de plusieurs prestations effectuées le même jour par le même praticien, la participation de 1 € est retenue pour chaque prestation dans la limite de 4 €.

 

La franchise médicale

Celle-ci s'applique aux remboursements suivants :

  1. Médicaments : 0,50 € par boîte, sans plafond journalier.
  2. Actes paramédicaux effectués par les kinésithérapeutes, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, pédicures et podologues : 0,50 € par acte avec un plafond de 2 € pour tous les actes paramédicaux effectués dans la même journée par le même professionnel de santé.
  3. Transports sanitaires en taxi, véhicule sanitaire léger ou en ambulance (sauf en cas d'urgence) : 2 € par transport avec un plafond de 4 € par jour et par transporteur.
 

Plafond annuel pour les franchises et la participation forfaitaire de 1€

Plafond annuel

Il existe un plafond annuel de 50 € pour les franchises et la participation forfaitaire de 1 €. Par année, le régime général de Sécurité Sociale ne peut prélever sur vos remboursements de soins médicaux un montant supérieur à 100 € par an (maximum 50 € au titre de la franchise médicale et 50 € au titre de la participation forfaitaire).

 

Qui est concerné par les franchises et la retenue de 1€ ?

Personnes concernées :

Tous les assurés sociaux sont concernés par ces prélèvements exceptés :

  1. Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans,
  2. Les bénéficiaires de la CMU (Couverture Maladie Universelle), de l' ACS (Aide à la Complémentaire Santé) ou de l' AME (Aide Médicale d'Etat),
  3. Les femmes enceintes pour les examens obligatoires et pour les soins effectués à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu'au 12ème jour après l'accouchement.
 

La CMU

Y avez-vous droit ?

La CMU complémentaire prend en charge les dépenses restant à votre charge après l'intervention des régimes de base de sécurité sociale.
Pour y avoir droit, il est nécessaire de remplir certaines conditions.

Résider en France de façon stable et régulière

Vous devez être installé depuis 3 mois sur le territoire national. Pour les personnes étrangères, la résidence régulière est justifiée si elles disposent d'un titre de séjour en cours de validité, ou d'un document attestant qu'elles ont demandé le renouvellement de leur titre de séjour, ou encore d'une attestation de dépôt de demande d'asile.
Dans certains cas, la condition du délai de trois mois de résidence peut être levée (personnes inscrites dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage dans le cadre d'un accord de coopération, bénéficiaires de certaines prestations, demandeurs d'asile).
Les droits sont ouverts par la caisse primaire d'assurance maladie du domicile des demandeurs. Les personnes sans domicile au moment de la demande doivent élire domicile auprès d'un Centre communal d'action sociale ou une association agréée, pour avoir une adresse administrative et ainsi recevoir leurs courriers.

Avoir des ressources inférieures à un plafond

Pour bénéficier de la CMU complémentaire, vos ressources ne doivent pas dépasser un plafond. Le plafond de ressources varie selon la composition du foyer du demandeur. Pour la CMU complémentaire, le foyer comporte le demandeur, son conjoint, son concubin ou son partenaire lié par un PACS, les enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant sous le même toit, ou figurant sur sa déclaration fiscale ou recevant une pension alimentaire faisant l'objet d'une déduction fiscale.
Le plafond de ressources n'est pas le même en métropole et dans les départements d'outre-mer. L'ensemble des ressources du foyer perçues au cours des 12 mois précédant la demande, y compris les prestations familiales, les pensions diverses, les revenus du capital, est pris en compte. Ce ne sont pas les ressources fiscales qui sont prises en considération, mais les revenus réellement perçus.
Les aides au logement sont prises en compte de façon forfaitaire. Les personnes ayant à leur disposition un logement, qu'elles soient locataires, propriétaires ou logées à titre gratuit, se voient également appliquer un forfait logement qui est ajouté à leurs ressources. Ce forfait varie selon la composition du foyer.

Certaines ressources ponctuelles ou à objet spécialisé ne sont pas prises en compte :

  1. l'allocation personnalisée d'autonomie
  2. l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé
  3. l'allocation de rentrée scolaire
  4. les bourses de l'enseignement secondaire
  5. etc...

Les travailleurs non salariés et les exploitants agricoles ont des modalités particulières d'examen des ressources.
Les personnes qui ont vu leur demande refusée pour ressources supérieures au plafond peuvent à tout moment déposer une nouvelle demande si elles pensent remplir alors les conditions de ressources.

Les bénéficiaires du RMI

Les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion (RMI) ont droit, sans nouvelle étude de leur dossier, à la CMU complémentaire. Pour cela, ils doivent simplement en faire la demande auprès de leur caisse d'assurance maladie. et de choisir un organisme gestionnaire de la CMU complémentaire (se munir d'un document attestant du droit au RMI).

Les jeunes de moins de 25 ans

Les jeunes majeurs de moins de 25 ans ont des conditions particulières d'accès à la CMU complémentaire : s'ils habitent chez leurs parents, s'ils figurent sur la déclaration fiscale de leurs parents, ou s'ils reçoivent une pension faisant l'objet d'une déduction fiscale, leur demande est examinée dans le cadre de celle de leurs parents.
Ils peuvent faire une demande autonome s'ils ont des enfants à charge, ou s'ils déclarent sur l'honneur ne plus figurer sur la déclaration de ressources de leurs parents.

 

L'Aide à la Complémentaire Santé

Une aide financière: l'aide complémentaire santé, initialement dénommée crédit d'impôt, consiste en une aide financière pour l'acquisition d'un contrat d'assurance maladie complémentaire de santé individuel. Cette aide s'adresse aux personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 20 %.

Le montant de l'aide complémentaire santé est plafonné au montant de la cotisation ou de la prime due. Il varie en fonction de l'âge des personnes composant le foyer couvert par le contrat. L'âge est apprécié au 1er janvier de l'année.
Votre demande d'aide complémentaire santé est à faire auprès de votre caisse d'assurance maladie. En cas d'accord, celle-ci vous remet une attestation de droit à l'aide complémentaire santé. Sur présentation de cette attestation à une mutuelle, une société d'assurances, ou une institution de prévoyance, vous bénéficiez de la réduction sur le contrat santé individuel que vous avez choisi de souscrire ou que vous avez déjà souscrit. Cette réduction s'impute sur le montant de la cotisation ou de la prime annuelle à payer. Exemple: Si le contrat vaut par exemple 400 € et que la réduction est de 200 €, vous ne paierez que la différence, soit 200 €.

Pour obtenir l'aide complémentaire santé, les conditions administratives sont les mêmes que celles nécessaires pour bénéficier de la CMU complémentaire. L'aide complémentaire santé est attribuée aux personnes résidant en France de façon stable et régulière.
Les ressources du foyer doivent se situer entre le plafond de la CMU complémentaire et ce même plafond majoré de 20 %. Les plafonds dépendent de la composition familiale.

L'offre se décline avec 3 niveaux de contrats différents, afin de faciliter le choix de sa couverture complémentaire et d'améliorer le rapport qualité/prix.

Les contrats collectifs à adhésion obligatoire ne sont pas éligibles. En revanche, l'aide complémentaire santé s'applique aux contrats de sortie CMU.
Si plusieurs contrats d'assurance complémentaire sont souscrits par une même personne, ils n'ouvrent droit qu'à une seule aide complémentaire santé par an.

Pour en savoir plus, n'hésitez pas à contacter votre caisse d'assurance maladie.

 

Tarif de responsabilité de la sécurité sociale / Tarif conventionnel / Tarif de base

Une seule appellation

Même appellation pour désigner le tarif de base sur lequel intervient le remboursement de la sécurité sociale et la mutuelle La Choletaise.

 

Tiers-payant

Principe

Le tiers-payant est le mécanisme qui vous permet d'être dispensé de l'avance des frais de dépenses de santé (exemple : tiers payant pharmacie, hôpital, cliniques, etc...). Le professionnel de santé se met directement en liaison avec La Choletaise qui s'acquitte du paiement des soins à la place de l'assuré.

 

Plafond Sécurité Sociale

Revu chaque année

Le plafond sécurité sociale évolue chaque année. Il est utilisé pour le calcul de certaines cotisations sociales (maladie, vieillesse, régime de retraite) et certaines prestations de sécurité sociale. Le plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2017 s'élève à 3 269 € et le plafond annuel à 39 228 €.

 

Remboursement Sécurité Sociale

Fonction du tarif de convention

Quelque soit l'acte médical, le remboursement Sécurité Sociale est toujours fonction du tarif de convention (ou tarif de responsabilité ou tarif de base) de la Sécurité Sociale.

Pour une consultation d'un médecin, le remboursement Sécurité Sociale est de 70% du tarif de convention.

 

Parcours de soins

Soins coordonnés

Tous les bénéficiaires d'une couverture maladie sont invités, à partir de 16 ans, à choisir un médecin traitant qui leur permet de s'inscrire dans un parcours de soins coordonnés.

Ce parcours tend à rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré.

Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale.

 

Le contrat d'accès aux soins (CAS)

Vous voyez parfois écrit "CAS" et "hors CAS" dans les tableaux de prestations de votre complémentaire santé.

 

Le Contrat d'Accès aux Soins est un contrat souscrit par certains professionnels de santé auprès de l'Assurance Maladie afin de limiter volontairement leurs dépassements d'honoraires.

Dans le cadre de la mise en place des contrats santé responsables, le CAS permet aux patients de choisir un médecin signataire afin de bénéficier d'un meilleur remboursement.

En contrepartie, le professionnel de santé bénéficie d'une participation de l'Assurance Maladie au financement d'une partie de ses cotisations sociales.

 

 

 

Connaître les tarifs pratiqués par les professionnels de santé

Avec ameli-direct, trouvez facilement les adresses et tarifs des professionnels de santé et des établissements de soins.

En savoir plus

 

Médecin traitant

Votre médecin :

Le médecin traitant est celui à qui vous vous adressez en premier, celui qui vous soigne habituellement, qui vous connaît bien et a une vision globale de votre santé. C'est le médecin que vous choisissez comme interlocuteur privilégié, avec qui vous pouvez discuter.

Le médecin traitant vous soigne et vous suit tout au long de vos soins. Il tient à jour votre dossier médical : résultats d'examens, diagnostics, traitements... Si nécessaire, il vous oriente vers d'autres soins, vers un médecin spécialiste ou un service hospitalier. Il recueille les informations et les résultats, et coordonne votre suivi médical.
Pour tous les actes médicaux réalisés ou recommandés par votre médecin traitant, le taux de remboursement reste identique.

Il existe cependant des situations dans lesquelles consulter votre médecin traitant n'est pas nécessaire ou simplement pas possible :

  • Il n'est pas nécessaire de passer par votre médecin traitant notamment pour :
    • la prescription ou le renouvellement de vos verres correcteurs par un ophtalmologue *
    • la prescription ou le suivi de contraception par un gynécologue *
    • vos soins dentaires *
  • Si votre médecin traitant est absent, vous pouvez consulter le remplaçant qu'il a désigné.
  • Si vous êtes en vacances ou en déplacement.
  • En cas d'urgence (aussi bien à l'hôpital qu'auprès d'un médecin de permanence).
  • Vous pouvez, quand vous avez une maladie chronique, accéder directement à votre médecin spécialiste si votre suivi ou votre traitement est prévu dans le cadre d'un protocole *.

Pour ces cas, votre remboursement ne sera pas minoré.
* Sous réserve d'avoir désigné un médecin traitant.

 

Médecin de secteur 1

Au tarif de convention

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif de convention. Dans ce cas, il n'y a pas de dépassements d'honoraires.

 

Médecin de secteur 2

Dépassements d'honoraires...

Le médecin de secteur 2 est autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par la Sécurité Sociale.

 

Médecin non conventionné ou en secteur 3

Remboursement symbolique

L'Assurance Maladie ne rembourse qu'une part symbolique du coût de la consultation (0,98 €).

 

Naissance

Rattacher votre enfant

Nous faire parvenir l'acte de naissance ou une copie du livret de famille. Vous devrez préciser sur quel numéro de Sécurité Sociale vous souhaitez rattacher votre enfant. La cotisation sera régularisée lors du prochain paiement.

Nous contacter par téléphone ou par mail pour tous renseignements complémentaires . 

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Décès

Régularisation

Nous faire parvenir l'acte de décès et le certificat d'hérédité s'il y a lieu pour le versement de l'indemnité de décès et la régularisation de la cotisation.

Indiquez votre numéro de Sécurité Sociale et votre numéro d'adhérent pour vous identifier.

 

Prothèse dentaire

Nous faire parvenir le devis dentaire en le déposant en agence, par fax, par courrier ou par mail.

Après devis: nous transmettre la facture acquittée.

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Optique

Depuis le 1er/01/2017, toute demande de prise en charge pour un équipement optique se fait par l'opticien auprès du réseau Kalivia.

Après devis: si vous avez réglé l'intégralité de la facture ou la part mutuelle, nous transmettre la facture acquittée de l'opticien accompagné du décompte de votre régime obligatoire, sans oublier d' indiquer votre numéro de Sécurité Sociale et votre numéro d'adhérent pour vous identifier.

Ne rien nous transmettre, si l'opticien fait le Tiers-Payant avec La Choletaise. En effet, si votre opticien vous demande de régler votre part restante à charge, cela signifie qu'il fera le nécessaire avec votre Régime Obligatoire et La Choletaise.

 

Autres

Vous ne trouvez pas le sujet vous concernant ?
Contactez-nous pour en parler ensemble.

 

Victime d'un accident avec un tiers?

Vous avez déclaré un accident à votre assurance (accident de voiture, de vélo ou suite à un accident de sport ...) nous vous invitons donc à nous contacter pour nous le faire savoir.

Dans tous les cas, nous rembourserons tous vos soins médicaux et nous solliciterons l'assureur concerné.

En effet, lorsque vous pratiquez une activité sportive, votre association vous oblige en général à souscrire une assurance liée à votre licence.

Avec Noémie (transmission des données par informatique) la mutuelle règle  toujours les remboursements de vos soins et votre assurance « sport » n'intervient jamais.

 

Vous pouvez remplir la déclaration d'accident ci-dessous et l'envoyer à vrougeon@mutuellelacholetaise.fr

 

Déclaration d'accident causé par un tiers

 

Pour information, contactez Véronique ROUGEON au 02 41 49 56 87.